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Services - COVID19 Airway Principles

            COVID-19 Airway management principles

  • Tracheal intubation of the patient with COVID-19 is a high-risk procedure forstaff, irrespective of the clinical severity of disease.
  • In severe COVID-19 it is also a high-risk procedure for the patient
  • Limit staff present at tracheal intubation: one intubator, one assistant and oneto administer drugs/monitor patient.
  • Create a COVID-19 tracheal intubation trolley that can be used in ICU or elsewhere.
  • PPE is effective and must be worn. Wear full PPE at all times. Consider doublegloving. Defog goggles and/or eye wear if possible. Touch as little as possible inthe room to avoid fomites.
  • Intubate in a negative pressure room with >12 air changes per minute wheneverpossible.
  • Everyone should know the plan before entering the room – use a checklist to achievethis.
  • Plan how to communicate before entering the room.
  • The algorithm/cognitive aid you plan to use should be displayed in or taken into theroom.
  • All preparations of airway equipment and drugs that can take place outside the roomshould do.
  • Use a kit mat if available.
  • The best skilled airway manager present should manage the airway to maximise thefirst pass success.
  • Focus on safety, promptness and reliability. Aim to succeed at the first attemptbecause multiple attempts increase risk to sick patients and staff. Do not rush butmake each attempt the best it can be.
  • Use reliable techniques that work, including when difficulty is encountered. Thechosen technique may differ according to local practices and equipment. Withprior training and availability this is likely to include:
    • preoxygenation with a well-fitting mask and a Mapleson C (‘Waters’) oranaesthetic circuit, for 3-5 minutes.
    • videolaryngoscopy for tracheal intubation;
    • 2-person, 2-handed mask ventilation with a VE-grip to improve seal;
    • a second-generation supraglottic airway device (SAD) for airway rescue, also toimprove seal.
  • Place an HME filter between the catheter mount and the circuit at all times. Keep it dryto avoid blocking.
  • Avoid aerosol-generating procedure, including high-flow nasal oxygen, non-
  • invasive ventilation, bronchoscopy and tracheal suction unless an in-line suctionsystem is in place.
  • Full monitoring, including working continuous waveform capnography before, duringand after tracheal intubation.

Use RSI with cricoid force where a trained assistant can apply it. Take it off if itcauses          difficulty.

  • To avoid cardiovascular collapse use ketamine 1–2 mg.kg-1, rocuronium 1.2 mg.kg-1 orsuxamethonium 1.5 mg.kg-1.
  • Have a vasopressor for bolus or infusion immediately available for managinghypotension.
  • Ensure full neuromuscular blockade before attempting tracheal intubation.
  • Avoid face mask ventilation unless needed and use a 2- person, low flow, low pressuretechnique if needed.
  • Intubate with a 7.0-8.0 mm ID (females) or 8.0-9.0 mm ID (males) tracheal tube with asubglottic suction port.
  • Pass the cuff 1-2 cm below the cords to avoid bronchial placement. Confirmingposition is difficult wearing PPE.
  • Inflate the tracheal tube cuff to seal the airway before starting ventilation. Note andrecord depth.
  • Confirm tracheal intubation with continuous waveform capnography – which ispresent even during cardiac arrest.
  • Use a standard failed tracheal intubation algorithm with a cognitive aid if difficultyarises.
  • Communicate clearly: simple instructions, closed loop communication (repeat instructions back), adequate volume without shouting.
  • Place a nasogastric tube after tracheal intubation is completed and ventilationestablished safely.
  • If COVID-19 status not already confirmed take a deep tracheal aspirate for virologyusing closed suction.
  • Discard disposable equipment safely after use. Decontaminate reusableequipment fully and according to manufacturer’s instructions.
  • After leaving the room ensure doffing of PPE is meticulous.
  • Clean room 20 minutes after tracheal intubation (or last aerosol generatingprocedure).
  • A visual record of tracheal intubation should be prominently visible on the patient’sroom.
  • If airway difficulty occurs the subsequent plan should be displayed in the room andcommunicated between shifts

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                                                                Safehands Anesthetist